L’EMOTORACE POST – TRAUMATICO
Alberto Mario D’Alessandro – Massimo De Siena – Fulvio Canfora
VII CONVEGNO NAZIONALE UFFICIALI MEDICI C.R.I.
6-9 Ottobre 2005
L’emotorace post-taumatico è costituito da una raccolta di sangue nel cavo pleurico successiva ad un trauma e da esso provocata .
La notevole incidenza dei traumi da infortunistica stradale e del lavoro , le conseguenze dell’incremento notevole delle azioni criminose , l’alto numero di manovre diagnostiche cruente eseguite a livello toraco-polmonare e gli stessi interventi chirurgici sul torace , fanno dell’emotorace traumatico un evento di frequente osservazione.
Trattasi di un’eventualità che genera sempre allarme per le rilevanti conseguenze fisiopatologiche , le quali richiedono un controllo attento ed una diagnostica precisa , propedeutici ad un trattamento che può essere chirurgico o conservativo.
Inoltre , nel contesto della patologia di un politrauma , la presenza di un emotorace costituisce un elemento peggiorativo
ETIOLOGIA
Il fattore etiologico è il trauma , che agisce sulla parete toracica e coinvolge in maniera più o meno rilevante le strutture sottostanti.
Il trauma , chiuso o aperto , può agire sulla parete toracica su una superficie limitata (perforazione)o più estesa (lacero-contusione) .
Gli agenti traumatici sono i più vari , purché dotati di sufficiente energia cinetica.
Nella nostra casistica preminenti sono le ferite d’arma da fuoco (59,5%) , seguite dai traumi della strada e del lavoro (28,6%) e dalle ferite d’arma bianca (11,9%) . E’il caso di rammentare come anche manovre diagnostiche e terapeutiche , quali la toracentesi o l’incannulamento della vena succlavia possono determinare emotorace , così come un trauma minimo (ad esempio nelle fratture costali patologiche ).
PATOGENESI
Il meccanismo patogenetico va ricercato nella rottura di uno o più vasi o nelle ferite del cuore (schema 1) .
Lesioni di vasi :intercostali, mammari interni, pleurici, bronchiali, polmonari, mediastinici
Feritedelcuore
Lo schema che segue mostra le lesioni atomo patologiche nell’emotorace post-traumatico :
Lesioni mono o bilaterali
1)Lesioni parietali, contusioni, ferite lacero-contuse, ematomi, fratture di : sterno,coste,clavicola,scapola,vertebre
2)Lacerazioni della pleura parietale
3)Presenza nel cavo pleurico di sangue , associata o meno a chilo , gas , visceri addominali
4)Atelettasia polmonare
5)Contusione polmonare
6)Lacerazioni e perforazioni del parenchima polmonare
7)Ematomi intraparenchimali
8)Lesioni di continuo del parenchima polmonare
9)Lesioni di continuo degli organi mediastinici (esofago , trachea , cuore)
10)Lesioni del diaframma
All’anatomia patologica delle lesioni degli organi endotoracici va , ovviamente associata ,
se presente , quella delle lesioni extratoraciche , nel caso del politrauma .
FISIOPATOLOGIA
Le modificazioni della funzione cardiorespiratoria a seguito di un emotorace traumatico sono causate da :disfunzione della parete toracica, versamento ematico nel cavo pleurico, atelettasia polmonare, paralisi diaframmatici
Il dolore causato da un trauma della parete toracica determina una più o meno marcata ipomobilità parietale con compromissione della ventilazione omolaterale , fenomeno esasperato dalla eventuale presenza di un volet costale e di una paralisi diaframmatici omolaterale .
L’occupazione del cavo pleurico , poi , determina collasso polmonare con riduzione del rapporto ventilazione / per fusione ed effetto shunt oltremodo dannoso per l’ossigenazione.
L’emorragia , inoltre , specialmente se di grossi vasi ilari o comunque di vasi a pressione sistemica (intercostali , mammari) determina anemia acuta fino allo shock emorragico .
DIAGNOSI
Oltre che sul dato anamnestico , se è possibile raccoglierlo , e su quello clinico , la diagnosi s’incentra sull’esame radiografico e sulla TC . E’ del tutto evidente come l’esame clinico ed eventuali manovre diagnostiche invasive , quali ad esempio la toracentesi , pur importanti , cedano il passo , attualmente , alla diagnostica strumentale , anche nel timing del percorso diagnostico .
TRATTAMENTO
E’ ovvio che nel caso siano compromesse la funzione respiratoria e/o circolatoria il trattamento è innanzitutto rianimatorio , con provvedimenti atti a stabilizzare il circolo e il respiro quali il reintegro del patrimonio volemico e l’intubazione con respirazione a pressione positiva.
E’ però vero , altresì , che è il chirurgo a collaborare con il rianimatore instaurando presidi che favoriscono il ripristino dell’espansione polmonare (drenaggio pleurico in caso di pnx) e/o l’evacuazione del sangue dal cavo pleurico .
Proprio quest’ultima metodica offre , insieme con la valutazione del miglioramento o peggioramento del circolo , lo spunto per la decisione se operare o meno il paziente .
Se infatti la raccolta ematica intrapleurica continua a rifornirsi dopo l’evacuazione della cavità toracica , allora si deve praticare la toracotomia per effettuare l’emostasi , di solito , di un’arteria intercostale o della mammaria interna.
Così come , in caso di volet costale , che la respirazione a pressione positiva non riesca a stabilizzare , è opportuno praticare osteosintesi chirurgica dello sportello costale.
Trattamenti chirurgici , invece , di secondo momento sono quelli necessari in caso di pnx resistente al drenaggio anche aspirativi del cavo pleurico, eventualità sostenuta da lacerazioni polmonari importanti che non consentono che il polmone vada , come si usa dire , “a parete”.
E’ bene chiarire che quando parliamo di intervento chirurgico , intendiamo anche la metodica toracoscopia , attualmente abbondantemente praticata nelle unità operative di chirurgia toracica , che ha consentito , in tantissimi casi , di relegare alla storia della chirurgia le grandi toracotomie.
Sono ancora attuali , invece , i trattamenti chirurgici nel caso di ferite del cuore , poche , in verità , che consentano al paziente di giungere vivo in ospedale .
Quello che può determinare la morte del paziente anche per una piccola ferita del muscolo cardiaco , è il tamponamento . Ciò rende necessaria un’ampia pericardiotomia prima di trattare direttamente la lesione .
Le ferite esofagee , invece , causa di terribili e spesso mortali mediastiniti , non vanno aggredite solo con rafia esofagea , quando questa è possibile . Un’esofagostomia cervicale può drenare all’esterno il viscere , impedendo o comunque riducendo la contaminazione pleuro-mediastinica .
COMPLICANZE
Ci limitiamo a citare le possibili complicanze di un trauma toracico con emotorace.
La parete toracica può essere sede di osteiti o osteomieliti su di un focolaio di frattura , complicanza che rende lungo e accidentato il percorso terapeutico , non scevro della possibilità di
nuovi interventi chirurgici parietali .
Allo stesso modo l’impianto di germi in un cavo pleurico non sufficientemente drenato dalla raccolta ematica , può provocare un empieme , molto fastidioso da trattare .
Ma l’emotorace non ben drenato è anche causa di coartazione polmonare , un vero collasso totale o parziale del polmone prolungato nel tempo , con gravi danni alla ventilazione e ossigenazione del paziente che richiede un successivo intervento di decorticazione.
Molto ostiche risultano poi le stenosi bronchiali (successive al trauma) o tracheali (in quest’ultimo caso anche iatrogene , da prolungata intubazione o tracheotomia) che richiedono una terapia endoscopica o francamente recettiva e ricostruttiva .
Lo stesso dicasi per le stenosi esofagee post-traumatiche , che vanno consegnate al tavolo operatorio solo dopo che le dilatazioni endoscopiche abbiano fallito .
CASISTICA DI RIFERIMENTO
Citiamo brevemente la casistica dell’ultimo quinquennio (1999-2004) di un Presidio Ospedaliero di Napoli , al centro di un’area geografica ove frequenti sono i casi di traumatismi in genere , e quindi anche di emotorace traumatico . Trovarsi in un’area ove molteplici sono gli incidenti della strada e dove la criminalità esplica la sua deleteria azione , purtroppo pressoché quotidianamente , determina una triste ma reale attitudine al trattamento da parte dei sanitari che lavorano in urgenza.
Negli anni succitati sono stati osservati 42 casi di emotorace post-traumatico 39 uomini e 3 donne , in un range di età tra 15 e 72 anni.
Pazienti osservati......................................42
Ferite d’arma da fuoco..............................25
Ferite da punta e taglio...............................5
Traumi chiusi (incidenti stradali-ferroviari-sul lavoro)12
Le lesioni riscontrate , nel corso di 34 interventi chirurgici sono state :
ferite del polmone..................................15
lesioni di vasi intercostali...........................7
lesioni dell’arteria mammaria interna...........1
ferite del cuore..........................................3
ematoma del peduncolo polmonare destro...1
ferite del diaframma....................................1
fratture sternali...........................................2
fratture costali..........................................24
fratture clavicolari.......................................1
A carico di organi extratoracici sono state riscontrate :
lesioni cranio-encefaliche....................................1
sezioni midollari..................................................1
lesione della carotide comune di destra.................1
lesioni di vasi femorali...........................................5
lesioni variamente associate di organi addominali....9
fratture femorali....................................................1
La varietà delle lesioni nei pazienti trattati chirurgicamente , come si può desumere dagli organi interessati , ha richiesto la presenza pluridisciplinare di vari specialisti , oltre il primo impatto sostenuto dal chirurgo d’urgenza e dal rianimatore , quali ortopedico , neurochirurgo , angiochirurgo .
I pazienti con trauma aperto , 20 , sono stati sottoposti a pneumonectomia 2 , lobectomia 4 resezione polmonare atipica 1 , pneumorrafia 4 , cardiorrafia 3 , emostasi di vasi sanguinanti 6 .
Oltre a ciò sono stati eseguiti interventi su organi extratoracici (1 nefrectomia , 1 gastrorrafia + resezione ileale , 2 by-pass femorali , 1 intervento sul midollo spinale ) .
Dei pazienti con trauma chiuso sottoposti ad intervento 8 , hanno subito : resezione polmonare atipica 1 , pneumorrafia 3 , decorticazione polmonare 1 , emostasi di vasi sanguinanti 3 , fissazione chirurgica di volet costale 1 , sutura del diaframma 1 .
A questi sono stati associati 2 interventi sull’addome (splenectomia+resezione ileale , splenectomia+gastrorrafia) , 3 interventi su vasi periferici (1 by-pass carotideo , 2 by-pass in safena dell’arteria femorale) , 2 interventi di osteosintesi (clavicolare e femorale) .
La mortalità è stata del 9,2% (4 pazienti su 42)
Dei 14 pazienti non toracotomizzati 1 è decduto.
Tra i 28 toracotomizzati l’exitus è sopravvenuto in 3 casi.
Le cause di morte sono state attribuite ad arresto cardiaco , anemia acuta , shock traumatico , lesioni cranio-encefaliche associate .
Le guarigioni con esiti sono state due : 1 caso di empiema pleurico che ha reso necessario un reintervento , 1 fistola biliare esterna guarita spontaneamente .
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